Qu’est ce que la base du crâne ?
La base du crâne est le socle sur lequel repose le cerveau. Il s’agit d’une région anatomique complexe située en profondeur du visage, sous le cerveau et en avant du tronc cérébral. C’est une des régions anatomiques les plus complexes de l’organisme.
Les multiples structures osseuses qui la composent sont traversées par :
- les vaisseaux qui vont irriguer le cerveau (artère carotide interne, artère vertébrale…).
- La moelle épinière qui passe dans la canal rachidien au niveau du trou occipital.
- les nerfs qui contrôlent :
- les organes des sens (Vue, odorat, ouïe, gout).
- les muscles oculomoteurs permettant à l’œil de bouger.
- les muscles du visage (mimique, mastication).
- les organes de la déglutition.
- la sensibilité du visage.
La base du crâne est donc un enchevêtrement de structures osseuses, sensorielles, nerveuses, vasculaires, musculaires hautement fonctionnelles et vitales pour certaines.
Les Types de lésions de la base du crâne
La chirurgie de la base du crâne traite les lésions situées profondément entre la base du crâne et le cerveau ou dans la base du crâne. Les pathologies les plus fréquentes touchant la base du crâne sont des tumeurs. Ces tumeurs peuvent être histologiquement «bénignes» (par exemple : méningiomes, neurinomes de l’acoustique, adénomes hypophysaires, craniopharyngiome) ou malignes (cancéreuses) (par exemple : originaire des sinus, de l’os, du cartilage, de l’oreille ou des glandes salivaires).
- MENINGIOME
- NEURINOME ou SCHWANNOME
- CHORDOME
- CHONDROSARCOME
- ESTHESIONEUROBLASTOME
- GRANULOME A CHOLESTERINE
- TUMEURS DU FORAMEN JUGULAIRE
- TUMEURS DU SINUS CAVERNEUX
- TUMEURS DU ROCHER
- TUMEUR DE L’ORBITE
Symptômes et diagnostic
Le diagnostic précoce et une prise en charge pluridisciplinaire est la clé pour traiter efficacement ces tumeurs.
En raison de leur localisation, les lésions de la base du crâne peuvent causer des symptômes très divers tel que des troubles de la vue, de l’audition, de l’odorat, de l’équilibre, de la déglutition, des maux de tête, une asymétrie du visage, des troubles de la sensibilité et/ou des douleurs du visage, une obstruction du nez, des vertiges…
Les examens qui permettent d’identifier la lésion sont principalement le scanner et l’IRM cérébrale. Le scanner permet d’évaluer avec précision les structures osseuses mais n’a pas une bonne résolution spatiale pour les tissus mous. L’IRM permet d’évaluer avec précision les tissus mous, la lésion et ses rapports avec les structures avoisinantes. D’autres examens peuvent être demandés en fonction du type de lésion suspectée et de sa localisation:
- un angioscanner cérébral, une angio IRM et/ou une artériographie pour évaluer la vascularisation de la lésion, ses rapports avec des vaisseaux importants qui irriguent le cerveau tel que l’artère carotide interne et l’artère vertébrale, l’anatomie des veines de drainage cérébral afin de les préserver au mieux
- un bilan ophtalomologique
- Un bilan ORL pour évaluer l’audition et l’équilibre ou la déglutition
- Un bilan endocrinologique pour évaluer une répercussion éventuelle de la lésion sur le fonctionnement de l’hypophyse qui est une petite glande connectée au cerveau et située au centre de la base du crâne
Stratégies et techniques chirurgicales
Cette chirurgie complexe consiste à se frayer un passage à travers la base du crâne (comme à travers un champ de mine) afin d’accéder à la lésion, l’exposer et la retirer tout en préservant toutes les structures nerveuses ou vasculaires qui traversent la base du crâne et en évitant tout écartement prolongé (pression) du cerveau. Il s’agit de choisir la voie d’accès à la lésion la plus adaptée à la position de la tumeur et au patient. Cette partie de l’intervention qui consiste à accéder à la lésion, peut parfois durer plusieurs heures. Dans certain cas, la chirurgie est réalisée en 2 temps distincts. Un premier temps pour accéder à la lésion et un deuxième temps pour retirer la lésion.
L’exérèse de ces lésions pose des défis importants, en raison de leur proximité avec des structures neuro-vasculaires vitales importantes. La résection de ces tumeurs, qui sont parmi les pathologies les plus complexes à opérer, est parfois associée à un risque chirurgical important.
Le Dr. Lassaad Bsili est spécialisé dans la chirurgie de la base du crâne et maitrise l’ensemble des voies d’accès, des techniques et des technologies nécessaires à la pratique de cette chirurgie.
Voies d’abord endoscopiques endonasales
L’approche endoscopique endonasale (EEE) est une technique chirurgicale innovante utilisée pour traiter des tumeurs cérébrales, des lésions de la base du crâne et de la jonction entre le crâne et la colonne vertébrale, en passant par le nez et les cavités nasales naturelles à l’aide d’un endoscope et d’instruments adaptés.
Un endoscope spécialement conçu fournit une lumière et une lentille pour la visualisation et la transmission d’images internes. Des instruments spécifiques sont utilisés le long de l’endoscope pour permettre d’exposer et de retirer la tumeur.
L’approche endoscopique endonasale permet aux chirurgiens de traiter de nombreuses tumeurs difficiles à atteindre sans traverser le visage ou le crâne.
Voies d’abord transpetreuses
Elles consistent à se frayer un passage a travers le massif osseux qui se situe sur le coté du crâne autour de l’oreille et dans lequel se trouve l’organe de l’ouïe et de l’équilibre ainsi que de nombreux nerfs et vaisseaux dont le nerf facial (motricité du visage) et l’artère carotide interne qui irrigue une partie importante du cerveau. Elles permettent d’aborder certaines lésions selon un angle attaque plus adapté diminuant ainsi au maximum l’écartement du cerveau qui est très mal toléré et parfois source de séquelles importantes.
Ces voies d’accès font appel à des moteurs à haute vitesse et de fraises diamantées, qui permettent de squeletiser les structures nerveuses, les organes des sens et les vaisseaux qui traversent l’os. Ces chirurgies sont parfois réalisées en deux temps en raison de leur durée parfois très longue.
Voies d’abord antéro-latérale et déposes orbitaires et orbito-zygomatiques
Ces techniques consistent à longer l’orbite pour accéder à des lésions situées profondément sous le cerveau. Afin d’avoir un angle plus ascendant et éviter la rétraction cérébrale, le cadre orbitaire, une partie du corps du maxillaire ainsi que l’arcade zygomatique peuvent être retirées le temps de l’exérèse de la tumeur avant d’être remis en place en fin d’intervention.
Voies d’abord mini-invasives de type keyhole et microchirurgie assistée par endoscopie
En plus des voies d’abord endonasales endoscopiques qui permettent de retirer des tumeurs par le nez, nous développons d’autres techniques mini-invasives transcrâniennes afin de minimiser au maximum la taille de l’ouverture du crâne et minimiser au maximum l’exposition du cerveau et sa rétraction.
Ces techniques combinent l’utilisation d’un microscope opératoire et d’un endoscope pour atteindre des lésions très profondes avec une morbidité minimum.
Pour la voie supra-orbitaire, l’incision est placée dans le sourcil et une petite ouverture de la taille d’une pièce de monnaie du crane est réalisée. Les avantages pour les patients de ces mini abords sont :
- Une récupération post-opératoire plus rapide
- Des douleurs post-opératoires diminuées
- Un temps d’hospitalisation plus court
- Un écartement cérébral moindre
- Une cicatrice petite et plus esthétique
L’utilisation d’un endoscope en combinaison de ces petites ouvertures permet de voir des angles morts que le microscope ne peut pas voir.
Ces chirurgies sont effectuées dans des salles d’opérations dédiées qui intègrent toutes les technologies de pointe d’imagerie, de visualisation, de monitoring et de guidage .
